Mengenali dan Mendiagnosis Preeklampsia
Terdapat beberapa hal yang dapat membantu kita untuk membedakan
jenis-jenis hipertensi tersebut. Seseorang dapat kita curigai mengalami
hipertensi sebagai komplikasi kehamilan apabila usia kehamilannya sudah
mencapai 20 minggu atau lebih. Selanjutnya kita juga semestinya bisa
mendapatkan riwayat adanya hipertensi pada saat sebelum hamil atau
setidaknya sebelum usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Jika sebelumnya
seseorang sudah mengalami hipertensi, kita dapat menyingkirkan
diagnosis sindrom preeklampsia dan hipertensi gestational. Namun, tetap
ada kemungkinan seseorang mengalami sindrom preeklampsia dan eklampsia
bersamaan dengan hipertensi kronis.
Tingginya tekanan darah kurang lebih sama dengan kriteria penentuan
tekanan darah pada orang yang tidak hamil, yaitu ≥140 mmHg tekanan
sistol atau ≥90 mmHg tekanan diastol. Pada seorang wanita hamil yang
mengalami hipertensi padahal sebelum minggu ke-20 kehamilan tidak
memiliki tekanan darah tinggi, yang perlu kita perhatikan berikutnya
adalah kadar protein dalam darah. Jika tidak ada protein dalam darah
(tidak ada proteinuria), kita dapat mengarahkan kecurigaan pada
hipertensi gestasional. Sedangkan jika sampai terjadi proteinuria, kita
dapat menyimpulkannya sebagai suatu preeklampsia. Proteinuria tersebut
didefinisikan sebagai adanya kandungan protein ≥300 mg/24 jam pada urin
atau +1 pada penggunaan dipstick. Baik pada hipertensi gestasional
maupun preeklampsia, tekanan darah akan kembali normal paling lambat 12
minggu pasca persalinan. Oleh karena itu, jika tidak mengetahui riwayat
hipertensi sebelumnya, diagnosis akhir dari hipertensi gestasional dapat
kita lakukan pasca persalinan untuk dapat membedakan dengan hipertensi
kronis. Orang dengan hipertensi gestasional juga dapat mengalami
gejala-gejala seperti pada preeklampsia, yaitu rasa tidak enak pada
epigstrium atau perut bagian atas dan trombositopenia atau turunnya
kadar trombosit dalam darah.
Meskipun kriteria minimum dari preeklampsia sebagai mana dijelaskan di
atas adalah adanya tekanan darah sistol ≥140 mmHg atau diastol ≥90 mmHg,
serta proteinuria, tetap diperlukan beberapa temuan lain untuk
menguatkan diagnosis kita, antara lain adalah:
- Tekanan darah ≥160/110 mmHg
- Proteinuria 2 gr/24 jam atau dipstick +2
- Kreatinin serum >1,2 mg/dL
- Platelet <100.000/uL
- Hemolisis mikroangiopati (ditandai dengan peningkatan LDH)
- Peningkatan kadar serum transaminase (ALT atau AST),
- Sakit kepala persisten atau kelainan serebri atau penglihatan
- Nyeri epigastrium persisten
Sementara itu, eklampsia dapat ditegakan apabila seorang wanita hamil
yang mengalami preeklampsia juga kemudian mengalami kejang tanpa ada
sebab lainnya. Kejang tersebut dapat terjadi pada saat sebelum, selama
dan setelah persalinan. Wanita yang mengalami preeklampsia dan eklampsia
seringkali mengalam edema terutama pada kaki sehingga dulu edema
dimasukan sebagai salah satu kriterianya. Hanya saja, edema terlalu umum
dan terlalu sering muncul pada kehamilan sehingga kriteria edema tidak
lagi digunakan.
Jika seorang wanita sudah memiliki riwayat hipertensi sebelumnya, kita
dapat mengarahkan kecurigaan pada kasus preeklampsia superimposed pada
hipertensi kronis (superimposed preeclampsia on chronic hypertension)
maupun hipertensi kronis. Superimposed preeclampsia memiliki kriteria
yang kurang lebih sama dengan kasus preeklampsia yaitu tekanan darah
tinggi dan proteinuria. Yang membedakan adalah adanya riwayat hipertensi
kronis sebelumnya atau tidak. Jika seseorang mengalami hipertensi dan
proteinuria sejak sebelum minggu ke-20 kehamilan, superimposed
preeklampsia dapat ditegakan apabila terjadi peningkatan mendadak pada
kadar protein dalam urin atau tekanan darah atau hitung platelet kurang
dari 100.000/uL. Sementara itu, hipertensi kronis dapat didiagnosis
apabila tekanan darah di atas normal sejak sebelum kehamilan atau
didiagnosis hipertensi sebelum minggu 20 kehamilan tanpa adanya kaitan
dengan kelainan penyakit tropoblastik gestasional. Sementara itu, jika
kita menemukan kasusnya setelah lewat 20 minggu kehamilan dan tidak
menemukan adanya proteinuria, hipertensi kronis dapat didiagnosis
setelah 12 minggu persalinan yang ditandai dengan tidak adanya penurunan
tekanan darah menuju normal dengan diagnosis banding berupa hipertensi
gestasional.
Patogenesis Preeklampsia, Mengapa Preeklampsia Terjadi?
Pada awal kehamilan atau trimester pertama dan kedua kehamilan,
preeklampsia memang seringkali bersifat asimptomatik. Namun, pada saat
itu sudah terjadi plasentasi yang buruk. Selanjutnya, adanya gangguan
perdarahan pada plasenta dapat menyebabkan janin kekurangan oksigen dan
nutrisi hingga terjadi gangguan pertumbuhan janin. Jadi, meskipun tanda
dan gejala dari preeklampsia baru muncul pada usia kehamilan di atas 20
minggu, sebenarnya perjalanan penyakitnya sudah dimulai jauh lebih
awal. Oleh karena itu, tindakan pencegahannya memang semestinya
dilakukan dari awal kehamilan.
Preeklampsia merupakan two stage disorder. Awal mula terjadinya
preeklampsia sebenarnya sejak masa awal terbentuknya plasenta. Saat itu,
terjadi invasi tropoblastik yang abnormal. Semestinya, pada kondisi
normal, terjadi remodeling arteriol spiralis uterin pada saat diinvasi
oleh tropoblas endovaskular. Sel-sel tersebut menggantikan endotel
pembuluh darah dan garis otot sehingga diameter pembuluh darah membesar.
Vena diinvasi secara superfisial. Sementara itu, pada preeklampsia
terjadi invasi tropoblas yang tidak lengkap. Invasi terjadi secara
dangkal terbatas pada pembuluh darah desidua tetapi tidak mencapai
pembuluh darah miometrium. Padahal normalnya, invasi tropoblas mencapai
miometrium. Pada preeklampisa, arteriol pada miometrium hanya memiliki
diameter berukuran setengah lebih kecil dari yang plasentanya normal.
Ditambah lagi, pada awal preeklampsia, terdapat juga kerusakan endotel,
insudasi dari plasma ke dinding pembuluh darah, proliferasi sel
miointimal, dan nekrosis medial. Lipid dapat terkumpul pada sel
miointimal dan di dalam makrofag. Akibat dari gangguan pembuluh darah
tersebut, terjadi peningkatan tekanan darah serta kurangnya pasokan
oksigen dan nutrisi ke plasenta. Kondisi iskemia tersebut membuat
plasenta mengeluarkan faktor-faktor tertentu yang dapat memicu inflamasi
secara sistemik.
Ada beberapa kondisi utama yang terjadi pada kasus preeklampsia, yaitu
vasospasme, aktivasi sel endotelial, peningkatan respon pressor.Juga,
terdapat perubahan pada kondisi endotelin dan protein angiogenik serta
antiangiogenik. Proses inflamasi yang terjadi secara sistemik memicu
terjadinya vasospasme. Konstriksi pembuluh darah menyebabkan peningkatan
resistensi sehingga tekanan darah meningkat. Kerusakan pada sel endotel
pembuluh darah juga menyebabkan kebocoran interstitial sehingga
platelet dan fibrinogen terdeposit pada subendotel. Pada kondisi
tersebut, seorang wanita yang preeklampsi akan mengalami gangguan
distribusi darah, iskemia pada jaringan di sekelilingnya hingga
mengakibatkan kematian sel, perdarahan, dan gangguan organ lainnya.
Sel endotel penderita preeklampsia tidak memiliki kemampuan yang baik
dalam melepaskan suatu senyawa pemicu vasodilatasi, yaitu nitrit oksida.
Selain itu, endotel tersebut juga menghasilkan senyawa pencetus
koagulasi serta mengalami peningkatan sensitifitas terhadap vasopresor.
Pada preeklampsia, produksi prostasiklin endotelial (PGI2) berkurang
disertai peningkatan produksi tromboksan oleh platelet. Dengan begitu,
rasio perbandingan dari prostasiklin : tromboksan berkurang. Hasil akhir
dari semua kejadian tersebut adalah pembuluh darah menyempit, tekanan
darah naik, cairan keluar dari ruang pembuluh darah. Jadi, meskipun
pasien mengalami edema atau bengkak oleh cairan, sebenarnya dia
mengalami kondisi kekurangan cairan di pembuluh darahnya.
Senyawa lain yang meningkat pada preeklampsia adalah endotelin.
Endotelin merupakan suatu asam amino yang bersifat vasokonstriktor poten
yang memang dihasilkan oleh endotel manusia. Peningkatan senyawa ini
terjadi karena proses aktivasi endotel secara sistemik, bukan dihasilkan
dari plasenta yang bermasalah. Pemberian mangnesium sulfat pada wanita
preeklampsi diteliti mampu menurunkan kadar endotelin-1 tersebut.
Pada penyempurnaan plasenta, terdapat pengaturan tertentu pada protein
angiogenik dan antiangiogenik. Proses pembentukan pembuluh darah
plasenta itu sendiri mulai ada sejak hari 21 sejak konsepsi. Adanya
ketidakseimbangan angiogenik pada preeklampsia terjadi karena terdapat
produksi faktor antiangiogenik yang berlebihan. Hal ini memperburuk
kondisi hipoksia pada permukaan uteroplasenta.
Patofisiologi Preeklampsia, Apa yang Terjadi pada Tubuh?
Terdapat beberapa gangguan berat pada fungsi kardiovaskular terutama
terkait dengan peningkatan afterload karena adanya hipertensi, aktivasi
endotelial dengan ekstravasasi cairan intravaskular terutama paru.
Ventrikel kiri jantung juga dapat membesar.
Pada wanita normal, saat beberapa minggu terakhir usia kehamilan, volume
darah dapat mencapai 5000 mL dibandingkan dengan 3500 mL pada orang
tidak hamil. Namun, jika terjadi eklampsia, tambahan 1500 mL tersebut
menjadi tidak ada. Hemokonsentrasi tersebut terkait dengan
vasokonstriksi menyeluruh akibat aktivasi endotel ditambah kebocoran
plasma ke ruang interstitial karena adanya peningkatan permeabilitas.
Namun, pada preeklampsia, bisa saja tidak terjadi penurunan volume darah
tersebut sesuai dengan derajat keparahannya. Jika hanya hipertensi
gestasional, volume darah biasanya normal. Wanita dengan eklampsia
memiliki sensitivitas yang rendah terhadap terapi cairan yang agesif
sebagai upaya meningkatkan volume darah sesuai kadar pada kehamilan
normal. Juga, penderita preeklampsia akan lebih sensitif terhadap
kehilangan darah, seperti pada saat persalinan dibanding wanita normal.
Trombositopenia merupakan temuan yang umum dijumpai pada preeklampsia.
Perubahan lain dapat berupa penurunan faktor-faktor pembekuan dari
plasma, serta perubahan bentuk eritrosit dan hemolisis. Hemolisis dapat
dipastikan dengan adanya peningkatan kadar laktat dehidrogenase.
Hemolisis, peningkatan enzim hati serum dan penurunan platelet menjadi
manifestasi dari sindrom HELLP.
Secara endokrinologi, kadar renin, angiotensin II, angiotensi 1-7 dan
aldosteron pada wanita hamil normal, umumnya meningkat. Sementara itu,
pada preeklampsia, kadarnya lebih rendah meski masih di atas orang tidak
hamil.
Aliran darah ginjal dan GFR wanita hamil semestinya meningkat. Sementara
pada preeklampsia justru menurun karena perubahan reversibel secara
anatomis dan perubahan patofisiologis. Perubahan secara anatomis dapat
berupa pembesaran glomerulus hingga 20% yang bersifat kurang pendarahan,
serta lengkung kapiler yang berdilatasi dan berkontraksi. Sel endotel
membengkak (glomerular capillary endotheliosis). Endotel yang membengkak
ini seringkali menyebabkan sumbatan pada lumen kapiler. Juga, terdapat
deposit protein dan material seperti fibrin pada subendotel. Penurunan
GFR tersebut. juga terkait dengan penurunan volume plasma. Namun,
penurunannya biasanya tidak sampai lebih rendah dari wanita yang tidak
hamil. Lebih jauh lagi, preeklampsia juga dapat menyebabkan acute tubular necrosis. Sementara itu, kadar sodium urine dan asam urat plasma meningkat.
Preeklampsia secara sistemik juga dapat menyebabkan gangguan pada hati
berupa perdarahan serta efek-efek peningkatan tekanan darah yang
berlebih, termasuk pada otak. Gejala-gejala seperti sakit kepala,
skotomata, kejang, kebutaan hingga edema serebri yang luas menjadi efek
berbahaya yang mungkin terjadi.
Penalataksanaan Preeklampsia dan Eklampsia, Bagaimana Menanganinya?
Preeklampsia
Pada preeklampsia yang ringan, yang penting untuk dilakukan adalah
banyak istirahat seperti berbaring dan tidur miring. Makan-makanan yang
bergizi, terutama yang tinggi protein dan rendah lemak. Jika diperlukan,
dapat diberikan penenang seperti diazepam 3×2 mg atau phenobarbital
3×30 mg. Kondisi pasien sebaiknya dievaluasi setidaknya setiap minggu.
Jika kehamilan masih belum mencapai 37 minggu, dilakukan pengontrolan
terhadap tekanan darah terlebih dahulu. Persalinan akan ditunggu hingga
aterm apabila tekanan darah terkontrol dengan baik. Namun, jika tekanan
darah tetap tidak terkontrol, dapat dipertimbangkan untuk melakukan
persalinan pada usia kehamilan 37 minggu. Sementara itu, jika usia
kehamilan sudah lebih dari 37 minggu, ditunggu persalinan spontan.
Induksi dapat dipertimbangkan apabila sudah sesuai dengan hari perkiraan
lahir.
Untuk preeklampsia berat, terdapat dua kriteria tatalaksana yaitu
tatalaksana ekspektatif atau konservatif dan tatalaksana aktif.
Tatalaksana ekspektatif atau konservatif dilakukan apabila usia
kehamilan belum mencapai 37 minggu tanpa adanya gejala impending
preeklampsia. Pasien sebaiknya dirawat inap. Kadar protein urin
diperiksa setidaknya dua hari sekali. Pemeriksaan USG untuk menentukan
atau memastikan usia kehamilan, pertumbuhan janin terganggu,
kesejahteraan janin, plasenta dan air ketuban, perlu dilakukan.
Pasien mendapatkan terapi berupa infus ringer laktat atau bisa diganti
dengan dekstrosa 5%. MgSO4 dapat diberikan untuk mencegah atau menangani
kejang. Dosis awal diberikan 4 gram secara IM maupun IV. Pemberian
secara IV dilakukan secara bolus pelan dalam 15 menit. Pasien biasanya
akan merasa sedikit panas sehingga kita perlu memberitahukan terlebih
dahulu pada pasien kemungkinan efek tersebut. Selanjutnya dosis
dilanjutkan sebesar 1 gram setiap jam hingga 24 jam pasca pasien selesai
persalinan. Antihipertensi dapat dipertimbangkan apabila tekanan darah
>180/110 mmHg. Obat yang rutin diberikan antara lain adalah nifedipin
dosis 10 mg. Diuretik hanya diberikan apabila pasien mengalami edema
paru, gagal jantung kongestif, edema anasarka). Jika usia kehamilan
sekitar 32-34 minggu, dapat diberikan glukokortikoid selama 2 hari untuk
pematangan paru janin.
Persalinan wanita dengan preeklampsia berat dapat dilakukan secara
pervaginam. Jika belum inpartu dapat ditunggu hingga kehamilan aterm.
Jika sudah inpartu, maka proses persalinan dapat diteruskan. Pasien
dapat pulang setelah dirawat selama sekitar 3 hari apabila gejala PEB
sudah reda.
Sementara itu, penatalaksanaan secara aktif/agresif dipertimbangkan
apabila terapi medikamentosa yang diberikan gagal, terdapat tanda dan
gejala impending preeklampsia, gangguan fungsi hati dan ginjal, terdapat
kecurigaan akan solusio plasenta dan adanya gejala in partu, perdarahan
maupun ketuban pecah dini.
Kondisi janin juga perlu kita perhatikan, antara lain adalah jika usia
kehamilan >37 minggu, terjadi pertumbuhan janin terganggu (pada
pemeriksaan USG), NST non reaktif dan profil biofisik abnormal,
oligohidramnion. Dari pemeriksaan laboratorium, hasil yang mengarahkan
pada trombositopenia progresif yang mengarah pada sindroma HELLP menjadi
indikasi tatalaksana aktif.
Cara persalinan tetap diutamakan pervaginam. Induksi dipertimbangkan
jika belum in partu dengan mempertimbangkan skor bishop >8.
Pematangan serviks dapat dilakukan dengan misoprostol. Induksi ini harus
sudah dapat menghasilkan persalinan kala II dalam 24 jam. Jika tidak,
perlu dilakukan SC. Sementara jika pasien sudah inpartu, lakukan
pemantauan dengan partograf. SC dilakukan jika terdapat maternal
distress dan fetal distress.
Penatalaksaan Eklampsia
Penatalaksaan eklampsia kurang lebih sama seperti preeklampsia. Hanya
saja, pada kondisi ini kita perlu melakukan manajemen kejang. Dosis
MgSO4 diberikan sebagaimana pada preeklampsia. Jika kejang berulang,
dapat diberikan MgSO4 2 gr IV diberikan sekurang-kurangnya 20 menit
setelah pemberian terakhir. Bila masih kejang juga, dapat diberikan
amobarbital 3-5 mg/kgBB IV perlahan. Pasien sebaiknya ditempatkan pada
ruang isolasi dengan lampu terang. Posisi tempat tidur tidak boleh
terlalu sempit yang mana dapat meningkatkan resiko jatuh. Posisi pasien
diubah dengan kepala lebih tinggi. Kemungkinan adanya aspirasi harus
diperhatikan. Jika perlu dilakukan aspirasi lendir dari orofaring.
Semua pasien yang mengalami eklampsia harus diterminasi kehamilannya,
berapa pun usia kehamilannya. Terminasi dilakukan setelah dilakukan
penstabilan kondisi pasien, yaitu sekitar 4-8 jam setelah pemberian obat
anti kejang terakhir atau setelah pasien tidak kejang, atau setelah
pemberian obat-obatan antihipertensi terakhir atau pasien sudah sadar.
Jika janin masih hidup, SC dapat dipertimbangkan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar